Enfonçons des portes ouvertes. 1) La population française vieillit : un tsunami du grand âge est devant nous. 2) Ces mêmes français veulent vieillir chez eux. 3) Il y a pléthore d’acteurs qui s’intéressent à la question de la perte d’autonomie des seniors ; ils sont parfois complémentaires, d’autres fois concurrents, publics ou privés. Il règne donc une relative cacophonie.
Pour échapper à une certaine inefficacité ambiante, il est nécessaire d‘analyser l’existant. C’est dans ce contexte que la Cour des Comptes a publié un rapport pour tenter d’y voir clair, identifier les obstacles, et proposer des pistes de solutions. Pour étoffer son enquête, l’avis de très nombreux spécialistes a été pris : le président de la SFGG (Société Française de gériatrie et Gérontologie), d’autres gériatres, un économiste de la santé, nombreux experts dont ceux de Santé Publique France, des enseignants chercheurs, des cadres d’institutions publiques et privées d’autres pays européens…
MobaSpace a lu le rapport et vous propose son résumé accompagné de commentaires. Le texte en italique est extrait directement du rapport.
La perte d’autonomie des seniors, un enjeu financier certain
Plus vieux, plus nombreux
Certes la perte d’autonomie augmente statistiquement avec l’âge, mais elle n’est pas la conséquence inéluctable du vieillissement. Il est ainsi utile de la prévenir.
Le nombre de personnes en perte d’autonomie peut être estimé par le nombre de personnes percevant l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), à laquelle sont éligibles les personnes âgées évaluées en GIR 1 à 4. Cela représentait 8 % des plus de 60 ans (1,35 million de personnes) fin 2018.
Si on se focalise sur les personnes âgées de plus de 85 ans, leur nombre devrait doubler d’ici 2050. Les années 2030 constitueront un tournant avec l’arrivée des baby-boomers à l’âge où la prévalence de la perte d’autonomie devient plus importante. Il faut donc dès maintenant améliorer les dispositifs de prévention et de prise en charge de la perte d’autonomie.
Espérance de vie sans incapacité limitée
Dans les conditions de mortalité de 2020, les femmes de 80 ans peuvent espérer vivre encore 11 ans en moyenne et les hommes 9 ans. Mais les années de vie en bonne santé ne représentent en France que la moitié de ces années de vie supplémentaires.
Coût de la perte d’autonomie
La prévention de la dépendance est ainsi primordiale pour la qualité de vie des personnes, mais aussi pour réaliser d’importantes économies financières. La Cour a calculé qu’un gain d’un an d’espérance de vie sans incapacité (EVSI) ferait économiser un montant d’environ 1,5 milliards d’euros à l’Assurance Maladie.
La Cour estime en parallèle que les dépenses effectuées pour prévenir la perte d’autonomie atteignent environ 1,5 milliard d’euros par an (dont 460 M€ via l’Assurance Maladie pour les « aides techniques » telles que fauteuils, déambulateurs, cannes… et près de 300 M€ millions pour l’action sociale de la Cnav)
Les facteurs ayant des conséquences sur l’autonomie
Importance de l’activité physique
Un cadre qui se précise
L’activité physique est reconnue pour ses effets favorable sur les systèmes musculaire, osseux, cardio vasculaire…
Les recommandations de l’OMS concernant la pratique d’une activité physique ont été révisées en 2020 et doublées (au moins 2h30 à 5h par semaine d’une activité d’intensité modérée), y compris chez les seniors.
Depuis 2017, dans le cadre de la loi ASV (Adaptation de la société au vieillissement), l’activité physique adaptée (APA) peut être prescrite par les médecins traitants aux patients souffrant de maladies chroniques. Les professionnels de santé (kiné, ergothérapeutes, psycho motriciens) comme les éducateurs sportifs sont autorisés à dispenser cette activité.
L'absence de financement incitatif
Pour autant, elle ne connait pas le succès escompté, probablement parce qu’aucune mesure financière incitative n’y est rattachée : ni sa prescription, ni sa dispensation ne font l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie. L’inclusion d’indicateurs liés à sa prescription dans la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) pourrait contribuer à faire évoluer les pratiques. De la même façon, l’élargissement de la prescription à d’autres praticiens que le seul médecin traitant ouvrirait la voie à un déploiement plus large de cette prescription.
Des idées pour l’avenir
Par ailleurs le nombre de séances et leur durée (le format minimum promu est de 3 mois et 20 séances) sont probablement trop faibles pour constituer une action efficace de Santé Publique. On souligne néanmoins l’effet positif de ces ateliers du point de vue de la lutte contre l’isolement. Mais s’agissant de l’amélioration de la forme physique, il convient plutôt de les considérer comme une occasion de prise de conscience par les seniors de l’intérêt de la démarche et de sa faisabilité. Les bénéficiaires devraient systématiquement être orientés à l’issue des ateliers vers des clubs sportifs ou des associations.
S’agissant plus précisément des seniors, les besoins sont tels qu’il paraît indispensable de démultiplier les canaux d’accès et de communication sur l’activité physique et sportive, dans une optique de maintien de l’autonomie.(…) Il pourrait s’agir d’ouvrir les séances
organisées dans les Ehpad et les résidences autonomie aux seniors du
quartier, de proposer des ateliers inter-générationnels dans le cadre des
centres de loisirs organisés hors temps scolaires (…)
La chute, grand pourvoyeur de dépenses et de dépendance
Les chutes des personnes âgées de 65 ans et plus sont à l’origine de plus de 10 000 décès chaque année (3 fois plus que les accidents de la route).
Le coût financier pour l’assurance maladie des hospitalisations pour chutes s’est élevé en 2019 à 600 millions d’euros.
Mais les parcours de soins de ces patients, avant et après leur prise en charge hospitalière, génèrent également des dépenses importantes. D’après un travail co-mené par le CHU de Toulouse et la Cour des Comptes, la prise en charge de ces chutes engendre un surcoût de dépenses de santé supérieur à 900 millions d‘euros durant la seule année qui suit la chute. Ce calcul constitue une fourchette basse qui n’inclut pas les dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie et d’hébergement en Ehpad survenant fréquemment à la suite d’une chute.
Or la gériatrie connaît bien les facteurs de chute à évaluer : état nutritionnel, acuité visuelle et auditive, aménagement du domicile, iatrogénie médicamenteuse, activité physique… mais le système français n’a pas la culture de la prévention et ne la valorise pas.
Manque de dépistage des pathologies du grand âge
Du côté des patients, l’état de santé est souvent à l’origine d’une perte d’autonomie, mais tous les problèmes de santé n’y conduisent pas de façon inéluctable : un déficit sensoriel peut être corrigé (appareil auditif, lunettes) s’il est dépisté à temps, un diabète de type 2 bien contrôlé n’a pas d’impact sur le maintien des capacités fonctionnelles…
Du côté des professionnels, les soignants de ville assurent l’essentiel de la prise en charge des personnes âgées : la valorisation de leurs missions de surveillance d’affections à première vue bénignes (adaptation d‘un dentier, mycose buccale…) est essentielle : en effet ces affections peuvent avoir un véritable impact sur l‘autonomie, entrainant par exemple une dénutrition en cas de problèmes bucco dentaires..
Mais ces dépistages nécessitent beaucoup de temps : le médecin traitant, l’infirmier, ou encore le gériatre, qu’ils soient en ville ou en établissement, salariés ou libéraux, ne sont pas assez nombreux pour réaliser régulièrement et entièrement ces évaluations. Soulignons par ailleurs que le temps requis pour ces activités de dépistage et de prévention n’est pas valorisé par l’assurance maladie qui maintient à ce jour essentiellement un système de cotation à l’acte de soins.
Ainsi, comme l’évoque à nouveau le rapport de la cour des Comptes, l’inclusion d’indicateurs liés au suivi et à la surveillance des patients âgés et fragiles dans la « rémunération sur objectifs de santé publique » (ROSP) notamment, pourrait contribuer à faire évoluer les pratiques et améliorer la prévention et la prise en charge de ces patients.
Le concept de fragilité
En gériatrie, la fragilité d’un sujet correspond au manque de réserves fonctionnelles (qu’il s’agisse d’un état cognitif, nutritionnel, psychologique…) qui lui permettraient d’affronter une situation de stress (stress au sens large du terme : chirurgie, deuil…), la situation étant donc à risque de perte d’autonomie. C’est un syndrome clinique mais pas une maladie.
Dépister la fragilité clinique et intervenir « à temps » (polymédication, risque de dénutrition, troubles de la marche…) permettrait donc de prévenir la perte d‘autonomie. Mais l’efficacité de la démarche est discutée au sein même du corps médical. La pré-fragilité, en amont de la fragilité, est considérée comme plus facilement réversible.
Quoi qu’il en soir, pré fragilité ou fragilité, les dépister n’est déjà pas aisé, mais parvenir à mettre en place de façon pérenne les moyens nécessaires pour que les sujets âgés conservent leurs capacités intrinsèques ne l’est pas davantage. En effet les acteurs sont nombreux, avec des missions qui se chevauchent souvent. Le rapport évoque ainsi l’absence de centre de ressources en charge des évaluations, la complexité de l’évaluation et la multiplicité des acteurs. Pour la Cour des Comptes, il est indispensable de mettre en commun et de partager les ressources et les expériences pour éviter la dispersion des initiatives, l’hétérogénéité des protocoles et éclairer les financeurs sur les interventions efficaces.
Concernant le soin, notons que les initiatives pertinentes qui envisagent des prises en charge globales sont difficiles à mettre en place car le système de soins français, en dépit du titre porté par une partie des professionnels (« les libéraux »), n’est pas franchement libéral, ce qui bloque rapidement toute initiative.
L’isolement social
Selon le baromètre publié par les Petits Frères des Pauvres, en 2021, 530 000 personnes âgées sont en situation de « mort sociale ». Ce sont principalement des bénévoles et des associations qui tentent de briser cet isolement. Désormais la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie) est chargée de piloter les initiatives dans ce secteur, mais la Cour des Comptes estime que faute de ressources humaines suffisantes, la situation ne risque guère de s’améliorer.
L'adaptation du logement
Des aides publiques accompagnent les démarches d’adaptation des logements des personnes âgées. Complexes et dispersées, elles ne sont pas à la hauteur des besoins.
La réponse des pouvoirs publics à ce besoin d’adaptation consiste en une aide au financement des travaux pour les ménages les plus modestes, doublée de crédits d’impôt. Le dispositif d’aide proprement dit repose sur trois opérateurs principaux: l’Anah (Agence Nationale pour l’Habitat), la Cnav grâce à son action sociale, et plus récemment Action logement.
Les travaux n’interviennent-ils pas à un âge trop tardif pour modifier substantiellement le parcours de vie des bénéficiaires ? Si l’on estime qu’il faut agir plus tôt, comme des études le suggèrent, alors la condition d’âge d’Action Logement (70 ans) imposée par le ministère des finances, est trop restrictive. Si l’on veut toucher un public moins dépendant, alors la condition de GIR posée par l’Anah est contre-productive.
En 2007, la France se situait juste dans la moyenne des pays de l’Union européenne avec 6 % de logements adaptés pour les plus de 65 ans. Une étude de 2020 évalue le besoin potentiel à 2,65 millions de logements occupés par leurs propriétaires.
Des financements nombreux et désorganisés
A l’hétérogénéité de l’offre, s’ajoute donc l’hétérogénéité des financements. Le rapport souligne que la structuration locale de l’inter-régimes s’est faite de manière désordonnée au cours des dix dernières années. Il en résulte une organisation administrative inutilement complexe et source d’inefficience. Le constat dressé en 2017 par la Cnav (Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse), le RSI (Régime Social des Indépendants) et la MSA (Mutuelle Sociale Agricole), d’une grande hétérogénéité des pratiques de gouvernance, de pilotage et de ressources humaines est resté sans suite.
La coordination des intervenants, qui a progressé fortement depuis l’instauration des conférences des financeurs, laisse de côté des domaines et des procédures dont la complexité peut décourager les potentiels bénéficiaires.
Qu’est ce que la conférence des financeurs ?
Le décret créant la conférence des financeurs de la prévention de la perte
d’autonomie des personnes âgées est paru en 2016. Il définit la procédure d’élaboration et d’adoption du programme coordonné de prévention de la perte d’autonomie ainsi que son contenu, le public visé, les conditions de ressources et les modalités de participation des bénéficiaires des aides allouées dans le cadre de la conférence.
La conférence est composée d’un représentant du département, du directeur général de l’ARS ou son représentant, du délégué de l’Agence nationale de l’habitat dans le département, des représentants des collectivités territoriales volontaires autres que le département et des établissements publics de coopération intercommunale volontaires qui contribuent au financement d’actions entrant dans le champ de compétence de la conférence, d’un représentant de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail, d’un représentant de la caisse primaire d’assurance maladie désigné par elle, d’un représentant de la caisse de base du régime social des indépendants, d’un représentant de la Mutualité sociale agricole désigné par elle, d’un représentant des institutions de retraite complémentaire, d’un représentant désigné par la Fédération nationale de la mutualité française.
Focus sur le financement de la perte d'autonomie après hospitalisation
Pour parer le risque de perte d’autonomie après l’hospitalisation d’une personne âgée, les caisses de retraite du régime général proposent depuis 2003 aux pensionnés en GIR 5 ou 6 une aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH), dans la limite de 1 800 € pendant 3 mois. En 2019, un peu moins de 60 000 assurés en ont bénéficié.
L’assurance maladie déploie quant à elle, depuis 2019, un dispositif dénommé « Prado personnes âgées », d’accompagnement médical et social des patients de 75 ans ou plus après hospitalisation. En assurant une prise de relais par les professionnels de ville, il vise à accompagner des hospitalisations plus courtes et à réduire le risque de réhospitalisation. La montée en charge de ce dispositif est lente : 58 Cpam ont réalisé 3 329 adhésions en 2020 sur un potentiel de 700 000 séjours.
Les deux offres sont partiellement complémentaires, puisque Prado-PA peut comprendre une aide à domicile qui correspond à l’offre ARDH. Mais elles ne sont pas intégrées, ce qui ne peut que générer incompréhension pour l’usager et complexité de gestion pour les équipes hospitalières en charge d’organiser le retour à domicile. En réponse aux difficultés constatées, un formulaire unique de demande d’aide à la sortie d’hospitalisation est annoncé pour le second semestre 2021.
La Cnav et l’Agirc-Arrco expérimentent à Paris, depuis décembre 2020, un « guichet unique » de sortie d’hospitalisation. Mais il n’intègre pas davantage l’offre de service de l’assurance maladie.
En conclusion, ce rapport de la Cour des Comptes offre une vision globale de la perte d‘autonomie, avec ses facteurs favorisant, tant physiques que socio-économiques. Il décrit une partie des nombreuses solutions existantes pour la prévenir, et souligne qu’elles sont peu organisées entre elles, ce qui génère une certaine inefficacité. Nombre de propositions concernant les financements à envisager pour remédier aux difficultés (propositions que nous n’avons pas toutes évoquées ici) sont abordées, mais il semble que le plus compliqué sera de faire communiquer les financeurs entre eux d’une part, et les opérateurs entre eux d’autre part. Sur le terrain, un exemple concret est la multiplication récente des agences de « care management » : elles proposent d’aider les usagers à y voir clair dans les soutiens financiers auxquels ils ont droit, et dans les services à domicile dont ils pourraient bénéficier. Mais ces agences de care management deviennent si nombreuses qu’on finit également par s’y perdre!
D’une manière générale, La Cour des Comptes propose 3 niveaux d’action pour favoriser la prévention : 1) des campagnes d’informations générales auprès du public 2) une démarche du « aller vers » avec réalisation d’une visite conseil chez les personnes identifiées « à risque » 3) des actions spéciales de l’Action sociale des caisses de retraite vers les personnes défavorisées et isolées.
Les exemples cités et les propositions faites dans ce rapport se focalisent bien sûr sur des organes publics, mais des initiatives privées pourraient s’avérer vertueuses. Chez MobaSpace, nous y réfléchissons!
